Ариза дар бораи рухсатии бемор Ба директор
[Номи шумо] [Синф/синфи шумо] [Сана] [Номи директор] [Номи мактаб]
Муҳтарам [Номи директор],
Умедворам, ки ин нома шуморо сиҳату саломат пайдо мекунад. Ман менависам, ки ба шумо хабар диҳам, ки ман бо сабаби [ба сабаби рухсатии беморӣ] барои [шумораи рӯз] оянда ба мактаб рафта наметавонам. Духтур ба ман [вазъияти тиббӣ] ташхис карда шуд, ки ба ман маслиҳат дод, ки каме истироҳат кунам, то пурра барқарор шавам ва аз ҳар гуна бемории эҳтимолӣ ба донишҷӯён ва муаллимони худ паҳн накунам. Дар ин давра зери назорати табибон буда, муоличаи таъиншударо катъиян риоя мекунам. Ман аҳамияти ҳузури мунтазам ва риояи масъулиятҳои таълимиро мефаҳмам. Барои он ки ман ақиб нашавам, ман бо ҳамсинфонам дар тамос хоҳам буд, то ҳама гуна маълумот ё супоришҳои муҳимеро, ки дар вақти набудани ман аз даст дода метавонам, ҷамъ кунам. Илова бар ин, ман тамоми кӯшишро ба харҷ хоҳам дод, ки дарсҳои аз даст рафтаро ба даст оварам ва ҳама гуна супоришҳо ё вазифаи хонагиро ҳарчи зудтар иҷро кунам. Аз шумо эхтиромона хохиш менамоям, ки ба ман мавод ва захирахои заруриро пешкаш кунед, ки барои идомаи тахсил дар вакти дур буданам лозим меояд. Агар ягон эълони муҳими мактаб вуҷуд дошта бошад, лутфан ба волидайни ман ё парасторони ман хабар диҳед, то онҳо маро огоҳ созанд. Ман барои ҳар гуна нороҳатие, ки ин метавонад ба вуҷуд орад, бахшиш мепурсам ва шуморо итминон медиҳам, ки ман тамоми кӯшишро ба харҷ хоҳам дод, то таъсири набудани ман кам карда шавад. Ман мунтазам бо [номи муаллим] дар тамос хоҳам буд, то дар бораи ҳама гуна маводи омӯзишӣ ё кори синфӣ огоҳ шавам. Агар шумо ба ман рухсатии дархостшударо аз [санаи оғоз] то [санаи анҷомёбӣ] диҳед, ман миннатдор хоҳам буд. Лутфан шаҳодатномаи тиббиеро, ки духтури ман барои маълумотнома додааст, замима кунед. Ташаккур барои фаҳмиш ва дастгирӣ. Ман бесаброна интизорам, ки ба зудӣ ба мактаб баргардам ва таҳсиламро идома диҳам.
Бо эҳтиром, [Номи шумо] [Маълумоти тамоси шумо]