אַפּפּליקאַטיאָן פֿאַר קראַנק לאָזן פֿאַר שולע לערער
[דיין נאָמען] [דיין שטעלע / באַצייכענונג] [שולע נאָמען] [שולע אַדרעס] [שטאָט, שטאַט, פאַרשלעסלען קאָד] [דאַטע] [פּרינסיפּאַל / כעדמאַסטער / מאַדאַם]
ענין: אַפּפּליקאַטיאָן פֿאַר קראַנק לאָזן
רעספּעקטעד [פּרינסיפּאַל / הויפּט / מאַדאַם],
איך האף אז דער בריוו געפינט דיך אין גוטן געזונט און א הויך שטימונג. איך שרייב אייך צו מיטטיילן אז איך פיל זיך נישט גוט און וועל נישט קענען גיין אין שול אין די קומענדיגע [צאל טעג] צוליב קראנקהייט. איך האב געזען א דאקטאר, וואס האט מיר געראטן צו נעמען מנוחה און זיך צוריקקריגן, כדי צו קענען זיך אינגאנצן צוריקקריגן. אי ך װע ל אי ך ב ײ מײ ן פארװעגונ ג פארזיכער ן א ז ע ס װער ט אײנגעארדנ ט א פאסיקע ר לערער־לערער , װעלכע ר זא ל דעק ן מײנ ע קלאסן , או ן דורכפיר ן ד י נויטיק ע אדמיניסטראטיוו ע אויפגאבן . איך פֿאַרשטיין די וויכטיקייט פון מיין בייַזייַן אין דער שולע און פאַרזיכערן איר אַז איך וועל מאַכן אַלע מי צו האַלטן אַרויף מיט די לעקציע פּלאַנז און צושטעלן קיין שטיצן פארלאנגט בעשאַס מיין אַוועק. איך בעט דיר ליב צו שענקען מיר קראנקהייט פאר די צייט פון [אָנהייב טאָג] ביז [סוף טאָג]. איך וועל פאָרלייגן די פארלאנגט מעדיציניש באַווייַזן ווי באַלד ווי מעגלעך. איך אַנטשולדיקן פֿאַר קיין ינקאַנוויניאַנס געפֿירט דורך מיין אַוועק און פאַרזיכערן איר אַז איך וועל פאַרענדיקן אַלע פּענדינג טאַסקס ביי מיין צוריקקומען צו שולע. דאנק איר פֿאַר דיין פארשטאנד און שטיצן אין דעם ענין.
דיין בעעמעס, [דיין נאָמען] [דיין קאָנטאַקט נומער] [דיין בליצפּאָסט אַדרעס] געדענקט צו סטרויערן די אינהאַלט פון די אַפּלאַקיישאַן צו דיין ספּעציפיש סיטואַציע.